Ergebnisse - Frühjahrsumfrage 2013 - Krankenhausrechnungsprüfung

MDK-Prüfung in deutschen Krankenhäusern - Bestandsaufnahme 2012 - Trend 2013

Nachdem die Teilnehmer unserer 7. Frühjahrsumfrage die sehr umfangreichen Detailergebnisse analysieren und diskutieren konnten, möchten wir nun auch der breiten Öffentlichkeit eine Zusammenfassung der Ergebnisse nicht weiter vorenthalten.

Teilnehmer

An der Umfrage 2013 haben sich 285 Kliniken aus 14 Bundesländern beteiligt. Die teilnehmenden Kliniken repräsentieren rund 93.200 Betten und 3,96 Millionen stationäre Patienten.

Prüfquoten

Die mittlere Prüfquote für Einzelfallprüfungen nach § 275 SBG V im Jahr 2012 beträgt 12,0% und liegt damit um -0,4% unter der Quote unserer Vorjahresumfrage. 13 Häuser melden eine Prüfquote bis 4,9 Prozent, 58 Kliniken bewegen sich in einem Prüfkorridor von 5,0 bis 9,9 Prozent, 160 Krankenhäuser  melden 10,0 bis 14,9 Prozent, 35 Kliniken liegen gar zwischen 15,0 und 19,9 Prozent und 19 Häuser über 20 Prozent. Kliniken in privater Trägerschaft melden mit 13,1 Prozent ein etwas höheres Prüfaufkommen als die Krankenhäuser in anderen Trägerschaften. Wie in unseren vorherigen Untersuchungen nimmt die Prüfquote mit der Spezialisierung und dem Versorgungsgrad der Krankenhäuser zu. Kliniken die zur Primärcodierung überwiegend Kodierfachkräfte einsetzen liegen 1,5% unter der Prüfquote von Häusern mit überwiegend ärztlicher Primärcodierung. Ebenso melden Kliniken mit überwiegend Inhouse-Prüfungsverfahren eine um 1,3% höhere Prüfquote gegenüber denen mit schriftlichem Prüfungsverfahren.

In allen Bundesländern finden neben und/oder anstatt des vom Gesetzgeber vorgesehenen MDK-Prüfungsverfahrens zunehmend (+12%) "direkte Fallbesprechungen" mit den Kostenträgern statt. 36% der teilnehmenden Krankenhäuser bestätigen mittlerweile dieses Verfahren mit einer durchschnittlichen Prüfquote von 19% der stationären Fälle (Median: 8,5%).

Damit liegt die nach Fallzahlen gewichtete Gesamtprüfungsquote für Krankenhausrechnungen im Jahr 2012 bei 21,0 Prozent.

Vier teilnehmende Krankenhäuser mussten sich im Jahr 2012 einer so genannten 17c Prüfung unterziehen.

Für das aktuelle Jahr 2013 stellen die Kliniken ein gleichbleibendes Prüfverhalten der Kostenträger fest (MW: +0,7%, Median: 0,0%).

Hinsichtlich der Prüfquoten der einzelnen Kostenträger ergibt sich eine Spannweite von 7,7% für die PKV bis 16,6% für die Knappschaft. Im oberen Mittelfeld platzieren sich ebenfalls die AOK (15,7%), die Barmer GEK (14,7%), die KKH (13,6%) und die DAK (13,1%).

Prüfgründe

Die Verpflichtung mit jeder MDK-Prüfungsanzeige einen konkreten Prüfgrund zu benennen erfüllen im Mittel 73% der Prüfanfragen.

Unangefochtener Spitzenreiter bei den Prüfgründen bleibt die Verweildauer. Die Kliniken geben als Top-Prüfgründe der Kostenträger die primäre Fehlbelegungsprüfung in Kombination mit Bezug auf die untere Verweildauer (MW: 43,18%) sowie die sekundäre Fehlbelegungsprüfung in Bezug auf die obere Verweildauer (MW: 19,3%) an. Dann folgen die Hauptdiagnosen-Kodierung (MW: 17,7%) und die korrekte Kodierung von Nebendiagnosen (MW: 15,7%).

Bei der Überprüfung der primären und sekundären Verweildauer zeigen sich aus Sicht der Kostenträger auch weiterhin beste Erfolgsquoten: 43% für Prüfungen in Bezug auf G-AEP und untere Grenzverweildauer und 27,2% in Bezug auf die obere Grenzverweildauer. Rund 16% der Prüfung auf korrekte Kodierung der Haupt- und Nebendiagnosen gehen ebenfalls zu Gunsten der Kassen aus.

MDK-Management

67,8% der Krankenhausrechnungsprüfungen war zum Umfragezeitpunkt bereits abgeschlossen und 32,2% weiterhin in Bearbeitung. Die Bearbeitungsquote entspricht damit den Vorjahreswerten. Kaum Unterschiede waren hinsichtlich der Klinikträgerschaft und des Versorgungsgrad es festzustellen. Dagegen konnten wie im Vorjahr mittels MDK-Inhouse-Prüfungsverfahren deutlich mehr Fälle abgearbeitet werden (80%) als im schriftlichen Prüfungsverfahren (64%).

Für die MDK-Fälle des Jahres 2011 meldeten die Kliniken noch 13,5% offene Prüfungen, für das Jahr 2010 noch 10,7% und für 2009 noch gut 4% nicht abgeschlossenen Fälle.

Der Einsatz von Kodierfachkräften zur Primärkodierung erfolgt insbesondere in Kliniken höherer Versorgungsstufen zunehmend häufiger. Ihr Anteil beträgt im Mittel nun bereits 80%. Dagegen stagniert der prozentuale Anteil von MDK-Inhouse-Prüfung bei rund 34%.

Die mittlere Dauer zwischen Rechnungslegung und dem Vorliegen eines 1. MDK-Gutachtens wurde von den Kliniken mit 140 Tagen (Median: 131, Min: 14, Max: 500) angegeben. Diesem 1. MDK-Gutachten wird im Mittel zu 23% mit einer Erfolgsquote von 45% widersprochen. Einem 2. MDK-Gutachten wird in 11% der Fälle mit einem Erfolg von 23% widersprochen.

Der mit der MDK-Prüfung entstehende Zeitaufwand im Krankenhaus ist im Mittel auf 66 Minuten pro Fall (Median:60, Min: 10, Max:180) angestiegen.

Die Aufwandspauschale bei abgeschlossenen MDK-Prüfungen „ohne Erlösminderung“ wird nur noch bei 78 Prozent der Fälle seitens der Kostenträger gezahlt (-5% gegenüber dem Vorjahr).

Erfolgsquoten

Von den bereits abgeschlossenen MDK-Prüfungen der teilnehmenden Kliniken erzielten die Kostenträger im Prüfungsjahr 2012 im Mittel bei 41,5% eine Erlösminderung. Das entspricht 2,1 Prozent mehr als in unserer Umfrage 2012. Frei-gemeinnützige Häuser (42,7%) müssen dabei nach unserer Analyse mehr Fälle abtreten als Häuser in Privater (40,8%) oder Öffentlich-Rechtlicher Trägerschaft (40,0%). Fachkrankenhäuser verlieren, wie im Vorjahr, 11,8% weniger Fälle als Maximal-Versorger. Bei überwiegend primärer Inhouse-Prüfung gehen mit 45,6% ebenfalls mehr Fälle verloren als im schriftlichem Prüfungsverfahren (40,5%).

Die Krankenhäuser verlieren im nach Fallzahl gewichteten Mittel 0,185 Bewertungsrelationen, respektive 498 Euro pro abgeschlossenen MDK-Prüfungsfall (berechnet auf die Bezugsgröße des InEK für den Fallpauschalenkatalog 2012 in Höhe von 2.687,16 €). Es zeigen sich Unterschiede bei der Trägerschaft (Privat > Frei-gemein > Öffentlich), beim Versorgungsgrad (Fach- > Maximal- > Schwerpunkt-, Grund-Regel-Versorger) sowie beim Kodier- und MDK-Management (Ärzte > Kodierfachkräfte und Schriftlich > Inhouse).

Der Erlösverlust pro stationären Fall beträgt zum Zeitpunkt der Umfrage für das Betrachtungsjahr Jahr 2012 im Mittel 46,23 Euro (berechnet auf die Bezugsgröße des InEK für den Fallpauschalenkatalog 2011 in Höhe von 2. 687,16 €).

Der mittlere Streitwert je MDK-Prüfungsfall ist gegenüber dem Vorjahr auf  0,482 Bewertungsrelationen (respektive 1.295,21 € bei Zugrundelegung des InEK-Bezugswertes von 2.687,16 €) abgesunken.

Sozialgerichtsverfahren

Erneut wurden lediglich 0,8% der MDK-Prüfungen an das Sozialgericht übergeben. Am klagefreudigsten zeigten sich Maximalversorger und Fachkrankenhäuser (1,2%).
Dagegen geben die Kliniken im Mittel erneut ein „Sozialgerichts-Potential“, von 7,9% an. Gemeint sind damit Prüffälle "mit einer Erlösminderung" die trotz vermeintlich guter Chancen wegen des zu erwartenden finanziellen und personellen Aufwands nicht einer sozialgerichtlichen Klärung zugeführt wurden.

Zusammenfassung

Legt man, mangels anderer Daten, die Ergebnisse unserer nicht repräsentativen Umfrage für eine Hochrechnung auf die bundesweite Krankenhausrechnungsprüfung zugrunde, so ergeben sich folgende Daten:

Von den rund 18,6 Millionen stationär behandelten Patienten wurden seitens der Krankenkassen nach eingehender EDV gestützter Vor-Prüfung rund 3,91 Millionen Krankenhausrechnungen (21%) als auffällig eingestuft und einer Rechnungsprüfung über den MDK oder im direkten Verfahren unterzogen. Davon sind 2,65 Mio. Prüfungen bereits abgeschlossen und 1,26 Mio. Verfahren weiter in Bearbeitung.

Von den abgeschlossenen Verfahren gingen 1,55 Mio. Prüfungen „ohne Erlösminderung“ zugunsten der Krankenhäuser aus. Rund 1,1 Mio. Prüfverfahren „mit Erlösminderung“ führten zu einer Rückzahlung von 1,316 Mrd. Euro an die Kostenträger (Bezugsgröße des InEK für den Fallpauschalenkatalog 2011 in Höhe von 2.687,16 €). Die Kostenträger zahlten an die Krankenhäuser für Fälle ohne Erlösminderung Aufwandspauschalen in Höhe von 362,7 Mio. Euro. Gut 102 Mio. Euro fällige Aufwandspauschalen wurden nicht gezahlt.

Unterstellt man schließlich für die noch offenen 1,26 Mio. Prüfungsverfahren die gleichen Konditionen so ergibt sich folgendes Gesamtbild: Von 18,6 Millionen Krankenhausrechnungen wurden 91,3% beanstandungsfrei gezahlt. Für 8,7% der Rechnungen ergibt sich eine Gesamtrückzahlung in Höhe von 1,941 Mrd. Euro, respektive 3,05% der Gesamtausgaben der GKV für Krankenhäuser. Aus Aufwandspauschalen erhalten die Kliniken 517,4 Mio. Euro, rund 150 Mio. Euro werden ihnen vorenthalten.

Abschließend bedanken wir uns ganz ausdrücklich bei den teilnehmenden Kliniken für das entgegengebrachte Vertrauen. Ebenso gilt der Dank Herrn B. Sommerhäuser (myDRG.de) und der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling (DGfM) für Ihre Unterstützung.

• Download als PDF: hier
• Download PDF "Ergebnisübersicht 2007-2013": hier

Biberach, den 19.09.2013

Michael Thieme & Joris Schikowski

Vorjahresergebnisse: (2007 [Link: hier], 2008 [Link: hier], 2009 [Link: hier], 2010 [Link: hier], 2011 [Link: hier] und 2012 [Link: hier])
Rückfragen: umfrage@medinfoweb.de

Frühjahrsumfrage 2012 - MDK-Prüfung im Krankenhaus

Seit Einführung der Fallpauschalen werden die Krankenhäuser im zunehmenden Maße der Falschabrechnung mit „kriminellem Charakter“ beschuldigt. Unsere alljährlichen Untersuchungen zu den Ergebnissen der MDK-Prüfung in den Kliniken belegen jedoch genau das Gegenteil. Gut 96% der Krankenhausabrechnungen erfolgen völlig korrekt. Fast 70% der strittigen Rechnungsprüfungen sind allein der Verweildauerprüfung geschuldet und dienen somit der Kürzung bereits erbrachter stationärer Leistungen. Die Zahl der Widerspruchsverfahren steigt unaufhörlich. Die Bereitschaft der Kostenträger die Aufwandspauschalen zu zahlen sinkt. Die Hürden zur sozialgerichtlichen Klärung der Sachverhalte sind für viele Krankenhäuser leider unüberwindlich hoch und der Ruf nach Einrichtung einer Schiedsstelle bleibt ungehört.

Mit unserer sechsten Umfrage wollen wir mit Ihnen gemeinsam die Daten der MDK-Einzefallprüfungen im vollstationären DRG-Bereich aktualisieren, mit den Vorjahresergebnissen (2007 [Link: hier], 2008 [Link: hier], 2009 [Link: hier], 2010 [Link: hier] und 2011 [Link: hier]) vergleichen und neue Fragen unserer teilnehmenden Krankenhäuser beantworten. 

Um den vielfältigen Wünschen unserer Teilnehmer gerecht zu werden, haben wir uns entschlossen die Umfrage 2012 in zwei Abschnitte zu teilen.

Im ersten Teil ("Grund-Fragebogen") finden Sie nahezu unverändert die Fragestellung aus dem Vorjahr. Es wurden lediglich kleine Begriffsänderungen zum besseren Verständnis vorgenommen. Im Bereich "MDK-Prüfgründe" wurden auf Vorschlag der Teilnehmer Kategorien sinnvoll zusammengefasst. Dabei interessieren neben dem Prüfaufkommen, die monetäre und inhaltliche Bewertung der Prüfergebnisse auf Bundes-, Landes und Trägerebene sowie detaillierte Analysen der Prüfgründe. Erneut gehen wir der Frage nach, inwieweit ggf. zwischen den Kostenträgern Unterschiede im Prüfverhalten bestehen. Unser Augenmerk gilt auch den sogenannten "direkten Fallbesprechungen" mit den Kostenträgern. Nachdem der größte Teil der MDK-Prüfungen der Jahre 2009 und 2010 abgeschlossen sein dürfte, werfen wir wieder einen Blick zurück und bitten deswegen nochmals um Ihre aktuellen "Mittelwerte der Casemixverluste pro abgeschlossen Fall" für diese Jahre. 

Im zweiten Teil der Umfrage haben wir den Fragebogen für die "ambitionierten" Teilnehmer um zusätzliche Fragen ergänzt. Dabei geht es unter anderem um Fragen des Widerspruchverfahrens, Personalaufwendungen, die Aufwandspauschale und Altlasten vergangener Jahre. Außerdem erhalten Sie die Möglichkeit uns zusätzliche Hinweise, Kritiken oder Vorschläge für diese oder nächste Umfragen zu geben.

Zeit und Umfang der Frühjahrsumfrage 2012

Umfrageaktion: 25. Mai bis 30. Juni 2012
Datenauswertung: Juli 2011
Zeitaufwand Fragebogen: ca. 60 Minuten


Download Fragebogen:   

• Excel (Anleitung, Fragebogen, Beispiel - zip) -hier
• PDF - Anleitung (hier) - Fragebogen (hier) - Beispiel (hier)

Ihre Fragen, Kommentare, Kritiken und Hinweise beantworten wir gern auch über diesen Blog.

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